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2020-01-11 15:31:08

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患者:血糖控制差不行,严格控制血糖也不行,到底怎么办?

专家:血糖控制要因人而异。

评价糖尿病患者的病情好坏,最简单、最快捷的方法就是监测血糖。但血糖控制在什么水平,要因人而异。在临床上常遇到这样的患者,血糖从13mmol/l降到10 mmoi/l,就出现明显的低血糖。对降低幅度仅有2~3 mmol/l就出现低血糖反应的,我们称为该患者是脆性糖尿病。

而有的患者餐后血糖降到最低2~3 mmol/l,大家看来似乎降得不能再降,太低就要出危险了,但该患者却无任何不舒适的感觉。这就是个体差异。对每一位未出现明显并发症的糖尿病患者来说,在不出现低血糖的前提下,血糖降得越低,对控制发生糖尿病的并发症就越有益处。美国“控制糖尿病患者心血管疾病风险行动”(accord)试验表明,血糖降低速度太快,幅度太大,会对2型糖尿病合并心血管疾病的患者有害。

美国的另一试验,强化降糖在平均5.6年的随访期内主要结果为:复合心血管事件(心肌梗死、卒中、心血管死亡、血运重建、因心力衰竭住院以及因缺血所致的截肢)其终点的累积发生率并未显著降低。与对照组(非强化降糖)相比,强化组的心血管死亡数更多,但是这种差异无显著性,说明大幅度强化降糖意义不大。但advance研究显示,强化降血糖可显著减少主要终点(微血管:肾病和视网膜病)事件。但与标准组(非强化降糖)相比,强化血糖控制组的总死亡率或心血管死亡率无增高。首先特别指出的是:accord试验结果是糖尿病伴有严重并发症者,大幅度强化降糖,有害于心血管,总死亡率增高。advance研究结果是强化降糖,对微血管事件(肾病和视网膜病)大有益处。这两类糖尿病病情不同,结论也有差别。可见,对糖尿病患者来说血糖控制要因人而异。

美国一项大规模病例对照研究表明,与糖化血红蛋白(hbalc)控制在6%—8%的糖尿病患者相比,hbalc<6%或hbalc无法降至8%患者的心血管疾病风险显著增加,增幅分别为20%和16%。

accord研究中,以hbalc<6为“唯一”关注点的强化治疗组,不仅患者转归未见改善,反而出现死亡风险的升高,分析指出,这可能与强化治疗组患者的体重增加及低血糖发生率升高有关。

美国退伍军人研究(vadt)的一项最新亚组分析结果表明,对于糖尿病合并高血压患者,收缩压140mmhg会显著升高心血管疾病(cvd)风险。舒张压<70mmhg也会对cvd产生不利影响。此外,即使收缩压处于指南推荐的目标范围,但舒张压<70mmhg,仍会升高cvd风险。

纵观上述各实验研究,我们不难得出如下结论:糖尿病患者血糖、血压降低到最佳水准,因人而异,因病而异。

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